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人身保险中常见的三个“纠结”咋解决?
来源:河北工人报 时间:2022-10-31 10:20:37 浏览:155次

投保各类人身保险,已经成为职工群众分散风险、保障自身利益的常见方式。但是,部分保险公司利用专业优势,隐蔽挖“坑”专业设“套”的做法,让职工群众非常不满,也直接或间接地影响了保险业的风气和声誉。而其中,最常见的“纠结”主要有以下三个:限定医院、只赔余额和设定免赔。其中,民营医院与公立医院组成医联体后,如何认定民营医院是否符合保险合同关于约定医院,更是成了新问题。河北雄安新区两级人民法院通过审理一起保险合同纠纷,对保险公司的三个不赔理由,一一作出说理裁判。

    基本案情:2020年6月10日,丈夫常某为妻子张某投保了《个人医疗保险》,基本保险金额400万元,保险期间1年,月缴费67元。生效时间为:2020年6月11日。张某已缴纳保险费至2020年8月。《个人医疗保险》第2.5条保险责任2.5.1记载:“首次投保本保险或非连续投保本保险时,自本合同生效之日起30天为等待期;因意外伤害引起的保险事故保险责任无等待期。”

    2020年8月25日18时许,第三人驾驶小型普通客车,在某快速路上与张某骑行的电动自行车相撞,造成张某受伤。张某受伤后,先后经过雄县医院、北京天坛医院、北京积水潭医院、河北燕达医院、雄县济康医院进行抢救治疗,以上共支出医疗费437398.96元。张某诉至雄县人民法院,请求判令某保险公司赔偿其医疗费保险金437398.96元,并承担诉讼费。

    雄县人民法院作出(2022)冀0638民初105号民事判决书。一审判决:某保险公司赔偿张某保险金394208元。双方均上诉至河北雄安新区中级人民法院。2022年5月16日,二审法院作出(2022)冀96民终316号民事判决书:驳回上诉,维持原判。

    ■“限定医院”约定     

    法院依法认定有效

    某保险公司辩称,保险条款7.5条约定了某保险公司认可的医院,为依法设立的国家卫生部医院等级分类中的二级以上(含二级)公立医院的普通部。故张某在民办医院河北燕达医院、雄县济康医院的医疗费用不应赔偿。

    关于医疗机构的约定。一审法院认为,根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十条规定:“保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的,人民法院应予支持,但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。”张某受伤后,首先在北京天坛医院、北京积水潭医院进行诊断并治疗。在病情相对稳定的情况下,又转到河北燕达医院接受治疗,及去往雄县济康医院复查。河北燕达医院、雄县济康医院系民办医疗,不符合保险合同约定,故对于张某在这两家医院支出的医疗费,一审法院不予支持。

    二审期间,张某提交首都医科大学附属天坛医院于2020年9月18日出具的证明:“经京冀两地卫生纪委批准,2014年11月,我院于河北燕达医院合作设立“天坛·燕达脑科中心。河北燕达医院是我院连体协作单位。”张某主张,燕达医院脑科中心与天坛医院是一个整体,属于北京天坛医院。其在该医院花费的医疗费,某保险公司应当予以赔偿。某保险公司认为,不管双方是怎样的合作范畴,燕达医院的性质仍是民办医院,该证明改变不了其不属于保险合同约定的有关二级医院的行政级别。二审法院认定的事实、采信的证据与一审无异。

    关于张某在河北燕达医院花费的42653.27元医疗费,是否应当由某保险公司承担的问题,二审法院认为,案涉保险合同约定了“本公司认可的医院,指依法设立的国家卫生行政管理部门医院等级分类中的二级或二级以上公立医院”的内容,该约定并未免除保险人责任或加重投保人、被保险人责任,系有效条款,投保人及被保险人对合同约定的内容,理应尽到相应的注意义务。本案中,张某从北京天坛医院转到河北燕达医院继续进行治疗,但未核实医院的性质,亦未选择符合案涉保险合同约定的公立医院进行治疗,应承担相应的后果。虽然北京天坛医院出具了证明,但该证明只是说明河北燕达医院与北京天坛医院存在合作关系,不能否认河北燕达医院不属于二级以上公立医院的性质,且本案亦不属于因情况紧急,必须、立即到河北燕达医院就医的情况,故对于张某要求某保险公司承担其在河北燕达医院医疗费的请求,二审法院不予支持。

    ■“只赔余额”约定       

    法院依法不予支持

    某保险公司称,保险条款2.5.53载明:“若被保险人已参加社会医疗保险身份投保,但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的,本公司仅按照应赔付金额的60%进行给付。”

    一审法院认为,根据法律规定,采用格式条款订立合同的,提供格式条款的一方应当采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款。但某保险公司未就上述免责条款举证向张某履行了提示和明确说明的义务,故该条款应认定为无效条款。

    二审法院认为,关于某保险公司提出,其承担张某医疗保险金,应扣除张某因交通事故从其他商业保险中已获得补偿的部分金额,主要涉及张某在向交通事故肇事方取得了医疗费的赔偿后,是否还可以依据保险合同再次向保险公司理赔的问题。首先,案涉保险合同关于“若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过基本医疗保险、政府主办补充医疗、公费医疗或者其他商业保险等途径得到部分补偿,本公司仅对剩余部分按照本合同的约定进行给付”的约定,属于有关免除保险人责任条款的内容,某保险公司应向投保人作出常人能够理解的解释说明,但其未提交证据证明在签订保险合同时,就格式条款的内容向投保人作出解释说明,应承担举证不能的法律后果。其次,张某因交通事故获得肇事方医疗费的赔偿是否属于合同条款约定的“其他商业保险等途径获得赔偿”,存在歧义,根据《中华人民共和国保险法》第三十条之规定,该免责条款为某保险公司提供的格式条款,在该格式条款有两种以上的解释时,应做出有利于被保险人的解释,故张某在保险限额内要求某保险公司承担保险责任,符合通常理解。最后,法院考虑本案涉及的保险合同系基于人身发生意外伤害或疾病而形成的保险合同,属于人身保险合同。保险法对于人身保险并不限制重复投保,也不适用“损失补偿原则”。作为人身保险的一种,被保险人或受益人依保险合同取得赔偿是一种合同法律关系,是约定之债;而被保险人因侵害人的过错获取赔偿是一种侵权法律关系,是法定之债。根据债之相对性原理,法定之债和约定之债之间、数个约定之债之间均是不同的法律关系。被保险人是否从第三人即实施致害行为人处获得侵权赔偿,不影响其向保险人主张保险理赔责任,故本案张某依据案涉保险合同要求某保险公司承担保险责任,符合法律及合同约定,二审法院对某保险公司主张应扣除张某在交通事故中获得赔偿医疗费用的请求,不予支持。

    ■“一万元免赔”约定   

    法院依法不予支持

    某保险公司称,在保单特别约定的第3条,约定了免赔额为1万元。张某应扣除1万元免赔额后,向某保险公司主张。

    一审法院认为,《中华人民共和国保险法》第十七条规定:“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条、第十一条、第十二条、第十三条作出了具体规定。本案中,某保险公司未就上述免责条款举证向张某履行了提示和明确说明义务,故该条款应认定为无效条款。

    二审法院认为,关于某保险公司主张应扣除1万元免赔额的问题。根据保险法及相关司法解释规定,免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可认定为免除保险人责任条款。据此,某保险公司主张部分属于免责条款内容,应对该免责内容作出明确提示与说明。本案中,某保险公司虽称其就保险内容和保险条款已采用合理的方式进行了提示说明,但未提交相应证据予以证明,故二审法院不能认定其就免责条款尽到提示与说明义务。因此,案涉保险合同免责条款中的给付比例、免赔额等内容,对张某不发生效力。二审法院对某保险公司的该主张,不予支持。

    ■本报记者贺耀弘

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